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terça-feira, 26 de fevereiro de 2013

O que e a eletromiografia

O que é a eletromiografia?







Eletromiografia
Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Eletromiografia


A Eletromiografia é uma técnica de monitoramento da atividade elétrica das membranas excitáveis, representando a medida dos potencias de ação do sarcolema, como efeito de voltagem em função do tempo. 

O sinal eletromiográfico (EMG) é o somatório algébrico de todos os sinais detectados em certa área, podendo ser afetado por propriedades musculares, anatômicas e fisiológicas, assim como pelo controle do sistema nervoso periférico e a instrumentação utilizada para a aquisção dos sinais (ENOKA, 2000).

O sinal eletromiográfico(EMG) é o estudo ou método que visa o registro gráfico ou sonoro das correntes elétricas (fenômenos bioelétricos) geradas nas membranas celulares de um músculo esquelético em fase de repouso.

É obtida com a introdução de eletrodos em forma de agulhas na musculatura esquelética, ou por eletrodos de superfície, que enviam ao eletromiógrafo sinais elétricos que correspondem às trocas iônicas que ocorrem a nível celular.

Os potenciais elétricos captados são mostrados através de um osciloscópio e amplificados por um autofalante, desta forma, esses dados (som e aspecto das ondas) podem ser analisados e comparados concomitantemente.

A eletromiografia é útil para a detectação de doenças neuromusculares e/ou miopatias e, ainda, ajuda na diferenciação da debilidade causada por neuropatias da fraqueza gerada por outras causas. 

Largamente usada para o estudo do movimento humano nas mais diversas áreas de saúde humana, tais como fisioterapia, medicina, terapia ocupacional, fonoaudiologia, educação física, odontologia.

REFERÊNCIAS

SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Volume III. 9ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

ELETROMIOGRAFIA. Acessado em 20 de março de 2008.http://hp.br.inter.net/ezequiel.araujo/eb/arquivos/apostila_de_eletromiografia.doc

ENOKA, Roger M. Bases neuromecanicas da cinesiologia. 2.ed. São Paulo: Manole, 2000

quarta-feira, 20 de fevereiro de 2013

Interpretar minha mao

Interpretar minha mão








e-mail de Odair:

"Olá jorge Purgly,
Olha, eu sou um jovem de 22 anos; gosto muito do seu estudo e adoro saber dessas coisas de leitura de mão; então eu sempre analizo as minhas mãos, mas não sei interpretar; e deparei com uma figura muito estranha nas minhas mãos como se segue na imagem (dentro do circulo); como se pode ver, a linha da cabeça tende a se quebrar na mão esquerda. Gostaria que o senhor me explicasse o que se trata em ambas as mãos."


Estimado Odair,
Um quadrado sempre anuncia energia.
No Monte de Vênus (base do dedão) indica amor forte e energia vital.
No Monde de Júpiter (base do indicador), indica bom senso.

Então é bom senso na mão direita que é a mão do planejamento e energia vital e amor forte na mão esquerda que é a mão da concretização, onde o histórico é registrado.

Um forte abraço,
Jorge Purgly

segunda-feira, 18 de fevereiro de 2013

O que a baropodometria











Baropodometria
Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Baropodometria



Baropodometria é o estudo da pisada e por consequência da postura.[1]

O centro de investigação da Universidade de Montpellier, em 1978, sob a direção do professor Rabishong, fez uma investigação de medidas computarizadas de sistemas de pressão, para o estudo estático e dinámico de cargas nos pés.

Os expertos têm certificado este método de diagnóstico para complementar as observações clínicas e proporcionar ao paciente uma análise mais compreensível e precisa. 








O Baropodometro Eletrônico, é um equipamento modular desenvolvido para o estudo das pressões plantares estáticas e dinâmicas, com a mais alta concepção de tecnologia, que consiste de uma passarela barosensível com sensores, em uma plataforma de aproximadamente três metros, conectada a um computador que recria imagens coloridas e dados estatísticos com um alto valor diagnóstico

O equipamento é único em seu gênero pois permite a avaliação do ciclo completo da marcha (mínimo duas pisadas) por sua configuração modular.

É um sistema de apoio para os experts, já que permite apreciar as cargas dos pés em diferentes modalidades, proporciona uma análise biomecânica e estrutural das possíveis anomalias na marcha e na postura. 

Os relatórios das análises obtidos pelo sistema brindam informações que complementam as observações do especialista para avaliação periódica, de diagnóstico, pre-post cirúrgica, terapêutica e / ou reabilitatória.

O Baropodómetro Eletrónico Modular Clínico é composto de uma plataforma com 4800 sensores ativos em 120 cm. e uma passarela de 200 cm de comprimento. 

A informação adquirida pode ser com ou sem o uso de calçados e é precisa, instantânea e permite a repetição do arquivo gravado.

O Baropodómetro Eletrónico Modular é um sistema que estuda as pressões com aplicações específicas na análise do pé. 









A informação das pressões (estática, dinámica e postural) é utilizada para aprofundar no diagnóstico clínico e para avaliar áreas de sub e sobre cargas.

Referências

AMARAL, Amanda Saloni do; HIGASHIAMA, Tami; OLIVEIRA, Claudia Santos. Análise baropodométrica estática plantas comparativa entre adultos jovens sedentários e bailarinos. X Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e VI Encontro Latino Americano de Pós-Graduação, Universidade do Vale do Paraíba, 2006. Acesso em: 18 de agosto de 2011.

domingo, 17 de fevereiro de 2013

O que e frenologia


Frenologia
Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Frenologia



O mapa da Frenologia no século XIX

Frenologia (do Grego: φρήν, phrēn, "mente"; e λόγος, logos, "lógica ou estudo") é uma teoria que reivindica ser capaz de determinar o caráter, características da personalidade, e grau de criminalidade pela forma da cabeça (lendo "caroços ou protuberâncias"). 

Desenvolvido por médico alemão Franz Joseph Gall por volta de 1800, e muito popular no século XIX, está agora desacreditada e classificada como uma pseudociência.

 A Frenologia contudo recebeu crédito como uma protociência por contribuir com a ciência médica com as ideias de que o cérebro é o órgão da mente e áreas específicas do cérebro estão relacionadas com determinadas funções do cérebro humano.


Índice
1 Princípios
2 História
3 Consequências
4 Disciplinas relacionadas
5 Ligações externas
6 Referencias
7 Notas

Princípios

Seus princípios eram que o cérebro é o órgão da mente, e essa mente tem um jogo de diferentes faculdades mentaiscomportamento, cada sentido em particular tem sua representação em uma parte diferente do órgão ou cérebro. 

Estas áreas seriam proporcionais a cada indivíduo, dadas as propensões e importância da faculdade mental e personalidade, e o osso sobrejacente do crânio refletiria estas diferenças.

A Frenologia, que foca a personalidade e o caráter, é diferente da craniometria, que é o estudo do tamanho do crânio, peso e forma, e Fisionomia, é o estudo das características faciais

No entanto, estes campos de estudo têm tentado reivindicar a suposta capacidade de predizer características ou inteligência. 

Este assunto também é razão de estudo e controvérsias na antropologia/etnologia e às vezes utilizado "cientificamente" para justificar o racismo

Enquanto no passado alguns princípios da Frenologia foram estabelecidos, atualmente a premissa básica de uma personalidade poder ser determinada em grande parte pelo formato do crânio é considerada como falsa.

História

Uma definição da Frenologia com mapa da Webster's Academic Dictionary, por volta de 1895

A tentativa de localizar os sentidos ou a personalidade dentro da cabeça remonta ao filósofo Aristóteles da Grécia antiga.

 No entanto, as primeiras tentativas cientificas de medir o formato de um crânio e tentar estabelecer uma suposta relação com o caráter foram feitas pelo médico alemão Franz Joseph Gall (1758-1828), que é considerado o fundador e pai da Frenologia. 

Franz Joseph Gall foi um dos primeiros a considerar o cérebro como o lar de todas atividades mentais.

Na apresentação a seu principal trabalho A Anatomia e Fisiologia do Sistema Nervoso em Geral, e do Cérebro em Particular, Franz Joseph Gall faz a seguinte declaração a respeito dos princípios em que ele baseou sua doutrina:

1- Que a moral e os sentidos intelectuais estejam inatos.
2- Que seu exercício ou manifestação depende da organização.
3- Que o cérebro é o órgão de todas as propensões, sentimentos e sentidos.
4- Que o cérebro é composto de muitos órgãos particulares como há propensões, sentimentos e sentidos que diferem essencialmente um do outro.
5- Que a forma da cabeça ou crânio representa a forma do cérebro, e assim reflete o desenvolvimento relativo dos órgãos do cérebro.

Estas declarações podem ser consideradas como as leis básicas que a Frenologia foi construída. 

Por observação cuidadosa e medidas experimentais extensas, Gall acreditava que tinha encontrado ligações entre os aspectos do caráter, em que chamou de faculdades, como sendo um órgão específico dentro do cérebro. 

O colaborador mais importante de Gall era Johann Spurzheim (1776-1832), que com êxito disseminou a frenologia no Reino Unido e os Estados Unidos. 

Spurzheim foi o responsável pela popularização do termo "Frenologia".

O Jornal da Frenologia no período Vitoriano

No período Vitoriano, a Frenologia frequentemente era vista com seriedade. 

Muitas personalidades proeminentes tal como o Reverendo Henry Ward Beecher (um colega de faculdade e sócio inicial de Orson Fowler) promoveram a frenologia ativamente como uma maneira fácil de conhecimento, introspecção psicológica e crescimento pessoal. 

Milhares de pessoas consultavam um frenologista para receberem conselhos em questões como empregados pessoais ou para procurar um marido e casamento. 

No entanto, a frenologia foi rejeitada pela academia de mestres; a disciplina foi excluída da Associação Britânica para a Promoção da Ciência

A popularidade de frenologia foi declinando durante o século XIX, com alguns considerando como o campo da astrologia, quiromancia ou meramente uma atração decadente, enquanto outros publicaram livros científicos e diários sobre o assunto.

Consequências

A frenologia foi a base para comportamentos sociais visando a Eugenia, a "seleção dos melhores para purificação da raça". 

A lógica de uma teoria não significa que ela seja real. 

Um raciocínio gerado sobre premissas falsas é um sofisma

Não havendo prova da premissa de que a forma e as dimensões da cabeça estejam relacionadas a qualquer padrão de comportamento, os críticos da frenologia argumentam que esta é apenas uma argumentação sofismática para comportamentos racistas de certos grupos sociais.

Disciplinas relacionadas
Antropometria
Personalidade
Ligações externas

O Commons possui multimídias sobre Frenologia

(em Inglês)
História da Frenologia na Web por John van Wyhe, PhD. The most extensive source of phrenological texts available on the web.

Páginas da Frenologia, a Belgian site advocating phrenology.

Frenologia. The History of Cerebral Localization. Article by Renato M.E. Sabbatini, PhD in Brain & Mind online article.
Referencias

Debby Applegate, The Most Famous Man in America: The Biography of Henry Ward Beecher. Doubleday, 2006.

sábado, 16 de fevereiro de 2013

Leitura de maos O exemplo de Fred

Leitura de Mãos. O exemplo de Fred. Comparação com o mapa astral. Um tipo 4 do Eneagrama. O romântico









Caro Jorge,
Obrigado pelo envio do mapa astral, abaixo estão algumas anotações, tentei ser o mais isento possível.
Abraços,
Fred

Veja seu Mapa Astral Interpretado em 10 Capítulos


Capítulo 1 - DESCRIÇÃO GERAL

Você é impressionável (justamente oposto, acredito que todos os fatos são naturais e desencadeadores), emotivo, caseiro e vidrado em parentes e familiares. Sente necessidade de segurança afetiva e material. Quando esta perturbado torna-se tímido, intolerante, caprichoso, negligente e melancólico. Teme o ridículo, sofre de ansiedades.


  A necessidade de ser diferente


Tipo 4 - O Romântico do Eneagrama.


Características Positivas
·   Sensíveis
·   Criativos
·   Detalhistas
·   Exigentes
Características Negativas
·   Instáveis
·   Críticos mordazes
·   Queixosos
·   Pouco objetivos


As pessoas que adotaram o Tipo 4 são pessoas centradas na emoção, são sensíveis ao ambiente e emocionalmente instáveis. A sensível percepção emocional faz delas pessoas que vêem o que a maioria não vê. O vício emocional é a Inveja, que, por ser inconsciente, é justificada com a atitude insatisfeita e auto-imagem de singularidade. Das 9 emoções descritas no eneagrama, a inveja é a mais incompreendida, agravando a dificuldade dos Românticos em se identificarem no eneagrama. O que facilmente reconhecem é a insatisfação.
O nome Romântico vem da comparação de sua vida com uma outra idealizada, em que Aí, sim, as coisas poderiam ser melhores. A crítica e a exigência de originalidade faz delas pessoas conhecidas como autênticas.
A principal conseqüência negativa desta forma de se organizar reside na dificuldade em reconhecer suas reais necessidades. Tal afastamento de si revela pessoas centradas no que falta, indo atrás, no caso do subtipo Preservação; sendo mordazes, no Sexual; ou, ainda, queixosos, no Social. Mas a característica comum é a insatisfação.  ...Se pelo menos fosse assim...
Como o foco é para o que falta e a comparação é constante, tornam-se pessoas críticas e muitas vezes irônicas. Há uma sensação básica de que foram “sacaneadas”  pelo mundo ou por outras pessoas.
Vale ressaltar que os subtipos do 4 são os que mais apresentam diferenças caracteriais, parecendo Tipos diferentes entre si.
Nas empresas, encontramos o Tipo 4 normalmente ligado a uma área em que a criatividade e a originalidade possam ser expressadas. Estilismo, decoração, psicologia e jornalismo são algumas das áreas comuns. Seu senso crítico apurado e o gosto pelo diferente criam um ambiente humano, onde se deseja estar. Quando sentem liberdade para se expressar, inundam o ambiente com cores. Mas em sua compulsão, tornam-se melancólicos, carregando o ambiente com sua sensação de insatisfação. Bom dia! - Diz João - Só se for para você! - Responde Vera.   
Para maior equilíbrio:
Quando os Tipo 4 reconhecem seu padrão de comportamento como sendo uma maneira de se organizar e não o que realmente são, estão abertos a desenvolver a neutralização do vício emocional (Inveja) e o contato consigo mesmos por meio da virtude da Equanimidade. Esta ferramenta os auxilia a reconhecer o que querem a partir de si mesmos, não mais por meio da obtenção do que falta ou no que está fora, permitindo uma integração maior de seus sentimentos, pensamentos e ações.
Exemplos de Tipo 4: Paulo Coelho, Caetano Veloso, Miguel Falabella, Arnaldo Jabor.























Para ver os demais capítulos, clique em Mais informações, abaixo.

domingo, 10 de fevereiro de 2013

10 tratamentos para o cabelo numa so aplicacao Uniq One

Uniq One da Revlon, promete dez benefícios para os cabelos: 















Fonte: http://www.uniq-one.com












1- reparação, 

2- brilho e controle do frizz, 

3- proteção térmica, 

4- toque sedoso, 

5- proteção da cor, 

6- melhoria na escovação, 

7- efeito desembaraçador, 

8- prolongamento do penteado, 

9- prevenção de pontas duplas e 

10- realce do volume natural.


Eu estou usando e o resultado é incrível.
No meu caso, basta um produto para o meu cabelo e barba ficarem ótimos. 
Confira no video e no site oficial do produto.
Um abraço estimado leitor!

sábado, 9 de fevereiro de 2013

Para a memoria Pregnenolona e Boro







Para a memória Pregnenolona e Boro


Fonte: http://www.super-nutrition.com/pt--Pregnenolone-50-mg--Suplemento-hormonal--H010

A Pregnenolona é um hormonio natural que desempenha um papel importante na memória, no humor e na redução do stress, que pode aliviar as dores associadas à artrite reumatóide e que interage com os outros suplementos hormonais naturais. 

É na melhoria da capacidade de memorização que o suplemento de Pregnenolona mostra os resultados mais interessantes: É no cérebro que o nível de Pregnenolona é naturalmente mais elevado. 

Vários estudos mostram uma melhoria significativa das capacidades de aprendizagem e de memorização, bem como dos desempenhos psicomotores em geral, na sequência da ingestão de suplementos de Pregnenolona. 

Um estudo em animais (Flood JF, Morley JE, Roberts E: Memory enhancing effects in male mice of Pregnenolone and steroids metabolically derived from it: Proceedings of the National Academy of Science, 1992; 89: 1567-1571) realizado no Veterans Medical Center de St Louis (Missouri) concluiu que: 

"A Pregnenolona é a substância mais potente jamais testada para melhorar a capacidade de memória".

A Pregnenolona é também utilizada para aumentar a resistência ao stress, em virtude do seu efeito regulador sobre a actividade das glândulas córtico-supra-renais, e para aliviar a dor e outros sintomas associados à artrite reumatóide: vários estudos realizados em 1950 mostraram a eficácia de dosagens orais de 100 a 500 mg de Pregnenolona por dia. 

Finalmente, a Pregnenolona, em virtude do seu lugar específico "a montante" da DHEA e da Progesterona, é cada vez mais utilizada para harmonizar os tratamentos hormonais naturais de substituição e permitir obter os resultados esperados com dosagens mais fracas provenientes de suplementos mais diversificados.

Para saber mais, clique em Mais informações, abaixo.

sexta-feira, 8 de fevereiro de 2013

Lombalgia ou lumbago e ciatalgia ou ciatica CID 10 M 54.4








Lombalgia ou lumbago e ciatalgia ou ciática


Lumbago
Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Lumbago

Denomina-se de Lombalgia ou Lumbago o conjunto de manifestações dolorosas que acontecem na região lombar, decorrente de alguma anormalidade nessa região. 

Conhecida popularmente como dor nas costas, a lombalgia é uma das grandes causas de morbidade e incapacidade funcional, tendo incidência apenas menor que a cefaléia entre os distúrbios dolorosos que mais acometem o homem. 

De acordo com vários estudos epidemiológicos, de 65% a 90% dos adultos poderão sofrer um episódio de lombalgia ao longo da vida, com incidência entre 40 e 80% da maioria das populações estudadas.

Inicia-se repentinamente e caracteriza-se pela intensidade da dor.

 Afeta também a região sacra. 

O paciente, ao tentar levantar-se de um modo inclinado, sente como uma chicotada na região lombar, derrubando-o no chão. 

Alguns momentos depois, consegue endireitar as costas, mas não consegue inclinar-se novamente.

Muitas pessoas sofrem com essas dores e elas são causas de incapacidade funcional e morbidade

O tipo mais conhecido de lombalgia é a de origem mecânica-degenerativa, caracterizada por distúrbio e/ou alteração funcional, sendo que a dor por um problema mecânico é causada pelo encurtamento dos músculos posteriores, ou seja, os músculos da região lombar, músculos posteriores da coxa e os músculos da perna.


Índice
1 Causas da Lombalgia
2 Tipos
3 Diagnóstico
4 Tratamento
5 Referências

Causas da Lombalgia

Há muitas causas diferentes para o desenvolvimento da lombalgia: cerca de 90% dos pacientes com dorsalgia desenvolvem dor decorrente de uso excessivo das estruturas dorsais (resultando em entorses e distensões), da deformidade da estrutura anatômica normal ou de trauma; os outros 10% dos adultos apresentam dorsalgia atribuível a uma doença sistêmica. Mais de 70 dessas doenças foram identificadas.

Uma vez que a maioria dos casos de dorsalgia é autolimitada, o diagnóstico por imagem raramente é necessário. Um cuidadoso levantamento do histórico do paciente é a ferramenta diagnóstica mais importante. Os fatores que levam ao início da dor, bem como a natureza e a duração da dor, propiciam importantes evidências para a busca da provável causa.

A dorsalgia pode ser influenciada por deficiência ou má qualidade crônicas do sono, fadiga, falta de exercícios e fatores psicossociais. A percepção e o relato da dor pelo paciente e o grau resultante de disfunção e incapacidade são dependentes desses fatores, assim como a resposta do paciente ao tratamento.

A lombalgia também pode ser causada por esforços repetitivos, excesso de peso, pequenos traumas, condicionamento físico inadequado, erro postural, posição não ergonômica no trabalho (essa é a causa mais freqüente de torção e distensão dos músculosligamentos que causam a lombalgia), osteoartrose da coluna; osteofitose (bico de papagaio) e osteoporose (causas também relacionadas à idade. 

Pois, com o passar do tempo, as articulações da coluna vão se desgastando, podendo levar à degeneração dos discos intervertebrais - hérnia de disco). [1]

Tipos

Há dos tipos de lombalgia: aguda e crônica

A forma aguda é o "mau jeito". 
A dor é forte e aparece subitamente depois de um esforço físico. Ocorre na população mais jovem, em torno de 25 anos e, em 90% dos casos, a sintomatologia desaparece em 30 dias, com ou sem tratamento medicamentoso, fisioterápico ou repouso. O risco de recorrência é de cerca de 60% no mesmo ano ou, no máximo, em dois anos. 

A forma crônica geralmente acontece entre os mais velhos; 
a dor não é tão intensa, porém, é quase permanente, persistente durante três meses ou mais. A média de idade destes pacientes é de 40 a 45 anos.

Diagnóstico

Nem sempre é preciso fazer exames como a ressonância magnética. Em mais de 90% das vezes, o diagnóstico e a causa são estabelecidos com uma boa conversa com o paciente e com um exame físico bem feito. 
Em caso de dúvida, o passo seguinte é a radiografia simples. 
A densitometria é um exame usado na osteoporose, porém esta não provoca dor. O que dói é a fratura espontânea de uma vértebra enfraquecida pela osteoporose, portanto, na maioria das vezes, a densitometria não é necessária nos casos de lombalgia.
Tratamento

Na crise aguda, o exercício está totalmente contraindicado. 
Deve-se fazer repouso absoluto, deitado na cama. 
Uma alternativa é deitar de lado em posição fetal (com as pernas encolhidas). 
Não estão indicados na fase aguda: tração, manipulação, RPG, cinesioterapia, alongamento e massagem.

Os analgésicos e os anti-inflamatórios podem ser usados. 
Sedativos são úteis para ajudar a manter o paciente em repouso no leito. 
Existem outras substâncias muito usadas, porém sem nenhuma eficácia científica comprovada, tais como: vitamina B12, cortisona, cálcio, gelatina de peixe, casca de ovo, casca de ostra, geleia de tubarão e unha do diabo. 
Nenhuma delas tem efeito comprovado. 
Nota-se que, quanto mais bem feito o repouso, menos medicamentos são necessários. 
Obviamente, deve-se tratar a causa da lombalgia.

Nem todos os casos de hérnia de disco têm de ser operados. 
Quase todos regridem com repouso no leito, sem necessidade de cirurgia. 

Assim, a hérnia murcha e deixa de comprimir estruturas importantes, como os nervos. 

O tratamento cirúrgico está indicado apenas nos 10% dos casos em que a crise não passa entre três a seis semanas, em pacientes que têm crises repetidas em um curto espaço de tempo ou quando existem alterações esfincterianas (perda de controle para urinar e defecar).

Enquanto, no adulto, a maioria das lombalgias tem causas e tratamentos simples, a dor lombar no adolescente é incomum e com causas que devem ser investigadas cuidadosamente pelo médico ortopedista.
Fonte:

Ciatalgia
Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Ciatalgia

Ciatalgia

Aviso médico
Classificação e recursos externos


Glúteo esquerdo, com localização de artérias e nervo ciático.


A ciatalgia, também conhecida como ciática, é uma dor na perna devido à irritação ou compressão do nervo ciático

Essa dor geralmente sente-se desde a parte posterior da coxa até à parte posterior da panturrilha, e pode se estender até aos quadris e aos pés. 

Para além da dor, pode haver entorpecimento e dificuldade de movimentação e controle da perna. 

Embora a ciática seja uma forma de dor relativamente comum, o verdadeiro significado do termo é muitas vezes mal compreendido. 

Ciática é a série de sintomas, e não o diagnóstico para o que está irritando o nervo e causando a dor.


Índice
1 Causas
2 Tratamento
3 Referências
4 Ver também

Causas

A ciática é geralmente causada pela compressão da raiz do nervo na espinha lombar, se bem que também pode ocorrer devido à compressão do próprio nervo ciático.

A ciática pode ser classificada em dois tipos:
A "verdadeira ciática" – É causada pela compressão na raiz do nervo por uma hérnia de disco, engrossando e enlargando e/ou desalinhando a vértebra.

A "pseudo-ciática" – É causada pela compressão de secções mais periféricas do nervo, geralmente através de tensão de tecido mole no piriforme ou outro músculo relacionado.

Hábitos e posturas não-saudáveis, como ficar um excessivo tempo sentado ou dormir em posição fetal, juntamente com alongamento e exercício físico insuficiente das áreas miofasciais relevantes, podem ocasionar problemas vertebrais e no tecido mole associados à ciática.

Outras causas da ciática incluem infecções e tumores.

Ciática também pode ocorrer durante a fase tardia da gravidez, seja como resultado do útero pressionando o nervo ciático, seja secundariamente em decorrência da tensão muscular ou compressão vertebral associados ao peso extra e mudanças de postura.
Tratamento

Advertência: A Wikipédia não é consultório médico nem farmácia.
Se necessita de ajuda, consulte um profissional de saúde.
As informações aqui contidas não têm caráter de aconselhamento.


Uma vez que várias condições podem comprimir as raízes do nervo ciático e causar ciática, as opções de tratamento geralmente diferem. 

O tratamento da causa por trás da compressão é geralmente a prática mais eficiente. 

Quando a causa é devida ao disco intravertebral lombar prolapsado ou com hérnia, pesquisas têm mostrado que, com o tratamento de suporte para aliviar a dor, em 90% dos casos há recuperação sem intervenção específica. 

Tratamentos como Acupuntura e Massoterapia também têm se mostrado muito eficientes para essa dolorosa afecção.

Algumas dicas de prevenção para a dor ciática incluem a prática de desportos, manter uma postura ereta, usar sapatos adequados, dormir em colchões confortáveis e evitar o sobrepeso. 

O calor pode ajudar a amenizar a dor ciática, portanto, banhos quentes ou aplicação de bolsas térmicas na região podem amenizar a dor.[1]

Referências

Dor Ciática

segunda-feira, 4 de fevereiro de 2013

Tratamento da doenca degenerativa lombar

Tratamento da doença degenerativa lombar

Excelente artigo do Dr. Raphael, confira!

Fonte: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/4453/doenca_degenerativa_lombar.htm

Doença degenerativa lombar

Autor:
Raphael de Rezende Pratali
Médico pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Membro Titular da Sociedade Brasileira do Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Coluna.

Resumo

A degeneração do disco intervertebral está associada com diversas entidades clínicas, como lombalgia, estenose do canal vertebral e hérnia de disco. Sabe-se que o disco intervertebral é a estrutura do sistema musculoesquelético mais vulnerável a alterações degenerativas, com início em idade precoce.
O processo degenerativo da coluna vertebral pode ser organizado em 3 estágios distintos: disfunção, instabilidade e estabilização. Esse processo degenerativo pode constituir um processo normal do envelhecimento e não ser causa de quadros dolorosos. Entretanto, pode ser etiologia de entidades clínicas como espondilose degenerativa lombar, hérnia de disco ou estenose vertebral.
Neste capítulo, são abordadas as características clínicas e de exames complementares dos vários diagnósticos diferenciais associados ao processo degenerativo da coluna vertebral, assim como a orientação ao fluxo de tratamento dessas entidades clínicas.

Introdução

A degeneração do disco intervertebral está associada com diversas entidades clínicas, como lombalgia, estenose do canal vertebral e hérnia de disco. Sabe-se que o disco intervertebral é a estrutura do sistema musculoesquelético mais vulnerável a alterações degenerativas, com início em idade precoce. Entretanto, alterações degenerativas não são sinônimas de patologias dolorosas. Alguns estudos mostram que até 72% das pessoas com alterações degenerativas discais nunca apresentaram sintoma de dor.

Anatomia

A função do disco intervertebral é suportar e dissipar carga que incide na coluna, ao mesmo tempo em que permite movimento entre as vértebras. O disco intervertebral é basicamente constituído por uma matriz de fibras colágenas embebidas em um gel de água e proteoglicanas, havendo variação na composição molecular de acordo com a região anatômica. O disco intervertebral é composto por 3 estruturas altamente especializadas: o ânulo fibroso, o núcleo pulposo e a placa terminal cartilaginosa, que forma a interface com o corpo vertebral adjacente (Figura 1).

Clique na imagem para ampliar
 
Figura 1. Nesta imagem em corte sagital de ressonância magnética, notam-se alguns discos vertebrais podendo ser observadas as 3 estruturas que o compõem: ânulo fibroso (a), núcleo pulposo (b) e a placa terminal cartilaginosa (seta).

O ânulo fibroso é formado por anéis concêntricos de fibras colágenas (predomínio de colágeno tipo I) denominadas lamelas. A parte celular do ânulo fibroso é composta por fibroblastos alinhados com as lamelas.
Contornado pelo ânulo fibroso aparece o núcleo pulposo, cuja matriz é composta por fibras colágenas (predomínio de colágeno tipo II) e por fibras elastinas, embebidas em um gel de proteoglicanas altamente hidratado. Existe uma baixa densidade celular formada por células semelhantes a condrócitos.
No adulto, o disco é avascular e o suprimento sanguíneo depende do leito capilar na placa terminal oriundo dos corpos vertebrais adjacentes. Tanto a nutrição quanto a eliminação de excretas das células do disco são totalmente dependentes de difusão.
É importante saber que a matriz do disco é uma estrutura dinâmica, e seus componentes são continuamente degradados e sintetizados. A degradação dos elementos da matriz é um processo enzimático, catalisado por enzimas proteinases sintetizadas pelas células do disco, assim como a síntese de novas moléculas para comporem a matriz discal. Distúrbio no balanço entre a degradação e a síntese dos componentes da matriz discal é o principal responsável pelo processo degenerativo discal.
A “unidade funcional” ou “segmento móvel” da coluna vertebral é anatomicamente constituída por 2 vértebras adjacentes, separadas dorsalmente pelas articulações facetárias ou zigoapofisárias e anteriormente pelo disco intervertebral (Figura 2). Estas estruturas constituem o complexo de 3 articulações responsável pela mobilidade da unidade funcional e são estabilizadas por ligamentos espinhais, cápsulas articulares e músculos segmentares. O complexo ligamentar espinhal é constituído pelos ligamentos interespinhoso, supraespinhoso, amarelo, longitudinal anterior e longitudinal posterior.

Clique na imagem para ampliar
 
Figura 2. Nessa imagem em corte axial de ressonância magnética, é possível ver os elementos que compõem a “unidade funcional” da coluna vertebral, composta anteriormente pelo disco-corpo vertebral e posteriormente pelas articulações facetárias (setas) de vértebras adjacentes.

Etiologia

Kirkaldy-Willis organizaram o processo degenerativo da coluna vertebral em 3 estágios distintos. O primeiro estágio é denominado disfunção, visto em indivíduos entre 15 e 45 anos de idade, caracterizado por fissuras radiais e circunferenciais no ânulo fibroso e sinovite nas articulações facetárias. O estágio seguinte é denominadoinstabilidade, visto em pacientes com mais de 35 anos de idade, caracterizado por “ruptura interna” do disco, reabsorção discal progressiva, degeneração das articulações facetárias com frouxidão capsular, subluxação e erosão articular. O estágio final é denominado estabilização, visto em pacientes com mais de 60 anos de idade, caracterizado por hipertrofia óssea progressiva ao redor do disco e das articulares facetárias, levando a rigidez articular e até mesmo anquilose. Também se observa espessamento das cápsulas articulares e do ligamento amarelo com consequente estreitamento do canal vertebral e da saída dos forames intervertebrais.
Esse processo degenerativo, como mencionado anteriormente, pode constituir um processo normal do envelhecimento e não ser causa de quadros dolorosos. Entretanto, pode ser etiologia de entidades clínicas como espondilose degenerativa lombar, hérnia de disco ou estenose vertebral.

Diagnóstico diferencial

Espondilose degenerativa lombar é um conjunto de patologias relacionadas ao processo de degeneração da unidade funcional da coluna, associadas a síndromes clínicas como doença degenerativa discal (DDD), dor discogênica, osteoartrite facetária ou instabilidade segmentar. A dor discogênica está relacionada a alterações na inervação e vascularização do disco intervertebral degenerado, havendo um processo de “neovascularização” e “neoinervação” de camadas mais profundas do disco degenerado, além do aumento na produção de mediadores inflamatórios no interior do disco. Na osteoartrite facetária ocorre processo semelhante a osteoartrite/artrose de articulações diartrodiais como joelho e quadril, havendo dor pelos receptores nociceptivos da cápsula articular. Na instabilidade segmentar ocorre mobilidade excessiva na unidade funcional da coluna lombar, cujo resultado é dor.
Hérnia de disco é definida como deslocamento focal de um fragmento do núcleo pulposo ultrapassando as margens dos corpos vertebrais adjacentes. Em alguns casos, fragmentos de ânulo fibroso ou cartilagem da placa terminal podem estar associados. Hérnia de disco geralmente resulta de alterações degenerativas do disco que levam a enfraquecimento do ânulo fibroso, tornando-o suscetível a fissuras. O núcleo pulposo gelatinoso extravasa (hérnia) através dessa fissura. Frequentemente ocorre até a 4ª década, quando o núcleo pulposo mantém sua fluidez. O fragmento herniado pode migrar cranial ou caudalmente e mesmo se destacar do restante do disco, resultando em um fragmento livre dentro do canal vertebral.
Estenose vertebral lombar consiste no estreitamento do canal vertebral ou do forame intervertebral, com consequente compressão dos elementos neurais contidos nesses espaços. É resultado de alterações degenerativas do segmento funcional da coluna em fases mais avançadas, sendo mais frequente na população idosa.
Na fase final do processo degenerativo (estabilização), o disco degenerado está abaulado e perde sua altura, contribuindo com redundância e espessamento do ligamento amarelo, associado a espessamento das cápsulas articulares e osteófitos nas articulações facetárias. Nessa população, a estenose vertebral geralmente está associada com outras entidades clínicas, incluindo osteoporose, além de deformidades degenerativas como escoliose e espondilolistese.

Achados clínicos

Espondilose degenerativa lombar

O sintoma predominante na espondilose degenerativa lombar é dor lombar, em geral recorrente. No caso de dor discogênica, é comum o relato de dor mais intensa à flexão e à rotação do tronco ou quando se permanece na posição sentada por período prolongado. Também pode haver irradiação da dor sem distribuição radicular, geralmente para glúteo ou face anterior da coxa.
Pacientes com osteoartrite facetária apresentam lombalgia com ritmo inflamatório, comum da osteoartrite, com intensificação ao repouso e melhora durante o movimento. Caracteristicamente, a dor se intensifica à hiperextensão e à rotação.
Quando a dor lombar é mais intensa durante os movimentos e cessa ao repouso (ritmo mecânico) ou é intensificada durante atividades com vibração no segmento lombar, como no trânsito, pode-se pensar em dor por instabilidade. Esses pacientes podem ser beneficiados por imobilização com colete.
O exame físico desses pacientes geralmente mostra redução da amplitude do movimento lombar, sobretudo à flexão na dor discogênica e à extensão na dor facetária. Pode haver contratura muscular na região lombar. Geralmente o exame neurológico é normal.

Hérnia de disco

O sintoma principal do paciente com hérnia de disco é a dor radicular irradiada para um dermátomo específico na perna, denominada dor ciática. Essa dor pode estar associada a déficit neurológico sensitivo ou motor da raiz nervosa envolvida. Dor lombar pode estar presente na apresentação ou na história pregressa.
Esses pacientes geralmente apresentam-se com espasmo da musculatura paravertebral lombar, com dor desencadeada por palpação ou percussão dessa massa muscular. Podem também mostrar posição antálgica com desalinhamento do tronco, geralmente em flexão.
Deve-se sempre realizar exame neurológico de todo paciente com suspeita de hérnia de disco. Examina-se a sensibilidade tátil dos dermátomos de L1 a S1. As raízes lombares superiores apresentam intensa sobreposição de fibras, dificultando a detecção de déficits que as envolve. Além disso, os níveis mais frequentemente afetados são L4, L5 e S1. L4 é testada na face medial do tornozelo, L5 no dorso do pé (sobretudo entre 1º e 2º dedos) e S1 na face lateral da planta do pé.
A força motora deve ser avaliada e graduada entre 0 e 5 nos miótomos de L1 a S1. L1 e L2 são avaliados pela flexão do quadril, L3 pela extensão do joelho, L4 pela dorsiflexão do pé (tibial anterior), L5 pelos extensores dos dedos (sobretudo hálux) e S1 pela flexão plantar do pé.
Os reflexos tendíneos patelar (relacionado a L4) e aquileu (S1) também devem ser avaliados bilateralmente para detecção de eventuais assimetrias.
É fundamental testar o sinal de Lasègue para detectar radiculopatia ciática, com acometimento das raízes L4, L5 e S1. Com o paciente deitado em decúbito dorsal, seu membro inferior é elevado com o joelho estendido. O teste é considerado positivo quando há dor radicular com elevação entre 15 e 70°. Presença do sinal de Lasègue é indicativa de compressão radicular em 90% dos casos, sendo ainda mais específico quando presente no membro contralateral.
Pacientes que se apresentam com dor incapacitante lombar ou nos membros inferiores, parestesia nos glúteos, períneo ou dorso de coxas e pernas, déficit motor nos membros inferiores ou alteração de esfíncter vesical ou intestinal devem ser suspeitos da presença de síndrome da cauda equina em virtude de hérnia discal lombar volumosa. Esses casos são considerados urgências e devem ser encaminhados para tratamento especializado precocemente. Somente a descompressão neural precoce pode impedir déficit neurológico permanente.

Estenose vertebral lombar

O sintoma fundamental na estenose vertebral lombar é a claudicação neurogênica, que se apresenta como dor, parestesia ou fraqueza nos membros inferiores desencadeada ao caminhar ou permanecer em ortostatismo por período prolongado. Caracteristicamente, os sintomas regridem quando o paciente se senta ou adota posição de flexão do tronco, o que amplia o canal vertebral e reduz a compressão sobre a cauda equina.
Pacientes com estenose do forame intervertebral podem apresentar radiculopatia com dor ciática e apresentação clínica semelhante à de hérnia de disco, dependendo da raiz comprimida no forame. Esses pacientes podem ter a radiculopatia desencadeada ao deambular ou permanecer em ortostatismo.
Na estenose, é frequente a presença de lombalgia de padrão mecânico, associada ao quadro de alterações degenerativas, na maioria das vezes causa da estenose.
Deve-se sempre interrogar sobre a função urinária e intestinal dos pacientes, pois em estenoses tardias, é comum haver sintomas urinários e incontinência fecal.
O exame físico do paciente com estenose lombar, na maioria das vezes, é inteiramente normal, uma vez que a compressão dos elementos neurais ocorre após deambulação ou longos períodos em ortostatismos. Ao se examinar esse paciente após desencadearem-se os sintomas, é possível detectar déficits sensitivos, fraqueza muscular ou alterações de reflexos. Deve-se sempre checar os pulsos distais nos membros inferiores para exclusão do diagnóstico diferencial de claudicação vascular.

Exames complementares

Radiografia

Alterações radiográficas podem ser identificadas em casos de espondilose degenerativa lombar, como estreitamento do espaço discal, osteofitose, esclerose óssea na placa terminal e osteoartrite facetária (Figura 3). Entretanto, essas alterações radiográficas são pouco específicas e não são confiáveis para identificar a fonte de dor.

 
Figura 3. Radiografia em perfil da coluna lombossacral em que nitidamente se observa alterações degenerativas nos níveis L4-L5 e L5-S1. Observa-se intenso estreitamento da altura discal nesses níveis, osteofitose intersomática anterior em L4-L5 e intensa hipertrofia e irregularidade nas articulações facetárias nos 2 níveis. Note a redução no calibre dos forames intervertebrais associados a essas alterações.

Radiografias dinâmicas evidenciando mobilidade excessiva (> 4 mm) em um segmento funcional da coluna lombar ou subluxação da articulação facetária em paciente sintomático é indicativo de instabilidade segmentar (Figura 4).
Radiografia não é útil para diagnóstico de hérnia de disco e radiculopatia. Embora possa estar presente, perda altura discal não é confiável para tal diagnóstico.
Achados radiográficos não permitem o diagnóstico de estenose lombar, mas existem achados frequentemente associados a esse quadro: espondilolistese degenerativa, escoliose degenerativa e estreitamento da distância interpedicular e do canal vertebral. Também podem estar presentes sinais inespecíficos de espondilose degenerativa.

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Figura 4. Imagens dinâmicas de radiografia em perfil da coluna lombossacral mostrando hipermobilidade no caso apresentado. Note a amplitude de movimento entre os corpos vertebrais e as facetas interarticulares na imagem da esquerda (hiperextensão) e da direita (hiperflexão).

Tomografia computadorizada (TC)

Apesar dos avanços na obtenção de imagens multiplanar pela TC, este método de imagem tem sua aplicação limitada atualmente a pacientes contraindicados para realização de ressonância magnética. Nesses casos, frequentemente TC é combinada com mielografia, permitindo a detecção das estruturas neurais.

Ressonância magnética (RM)

Trata-se do método padrão-ouro na avaliação das doenças degenerativas lombares. Entretanto, a RM é altamente sensível, mas pouco específica, pois pode demonstrar alterações em geral presentes em indivíduos assintomáticos.
Em pacientes com espondilose degenerativa, a RM pode demonstrar alterações associadas com dor discogênica, como desidratação discal, fissura anular ou alterações na placa terminal, denominadas MODIC. Também podem ser vistas alterações relacionadas com osteoartrite facetária como osteofitose e derrame articular (Figura 5).

 
Figura 5. Corte sagital de RM demonstrando discopatia degenerativa (espondilose degenerativa) em múltiplos níveis lombares. Notam-se desidratação, perda de altura discal e protrusão em todos os níveis. Tais alterações degenerativas são mais significativas em L5-S1, onde se nota anterolistese do corpo de L5 sobre S1 e intenso edema (hipersinal) no platô inferior de L5, conhecido como sinal de MODIC (seta).

A RM é o melhor método de imagem para demonstrar hérnia de disco, por apresentar melhor resolução para partes moles (Figura 6). Além disso, permite a identificação precisa de quais elementos neurais estão comprimidos pelos fragmentos herniados. Por meio da RM, pode-se classificar a hérnia de disco em:

      protrusas: definidas como abaulamento do núcleo pulposo através do núcleo pulposo intacto;
      extrusas: quando o material discal atravessa o núcleo pulposo, mas mantém continuidade com o disco remanescente no espaço intervertebral;
      sequestradas: em que o material discal perde continuidade com o conteúdo do espaço intervertebral produzindo um “fragmento livre”.

Outra vantagem da RM é permitir a visualização da eventual migração dos fragmentos em sentido caudal ou cranial, orientando o tratamento cirúrgico.

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Figura 6. À esquerda: corte sagital de RM da coluna lombossacral mostrando uma hérnia extrusa L5-S1. Note o grande fragmento que extravasa pelo ânulo fibroso em direção ao canal vertebral. À direita: corte axial do mesmo paciente, demonstrando a ocupação da porção esquerda do canal vertebral pelo fragmento extruso, comprimindo suas raízes neurais.

Da mesma forma, na estenose lombar, a RM é considerada método padrão-ouro, pela melhor resolução das partes moles, permitindo identificar a compressão dos elementos neurais pelo disco abaulado ou espessamento do ligamento amarelo, além de identificar a presença de um eventual cisto sinovial na articulação facetária, outra possível causa de estenose do canal vertebral (Figura 7).

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Figura 7. À esquerda: um corte sagital de RNM mostrando estenose do canal vertebral lombar em L2-L3 e L3-L4, esse último muito mais intenso (formato de “ampulheta” do saco dural). À direita: corte axial do nível L3-L4 do mesmo paciente, mostrando estenose severa do canal vertebral. A estenose se deve tanto a protrusão discal anterior, quanto a espessamento do ligamento amarelo e cápsulas articulares facetárias posteriormente.

Estudos injetáveis

Nas doenças degenerativas lombares, esses estudos injetáveis ganham importância em razão da elevada incidência de alterações discais presentes em pacientes assintomáticos. Auxiliam na identificação de qual alteração anatômica tem papel real na etiologia dos sintomas.
Na espondilose degenerativa, a discografia, introduzida como método de imagem do disco degenerado, é utilizada como teste provocativo de dor, permitindo diferenciar entre disco degenerado sintomático e assintomático. A prática desse método inclui provocação de um disco não degenerado adjacente como “controle” a ser comparado com a resposta obtida com a provocação ao disco degenerado. Entretanto, muito se discute sobre os efeitos produzidos na realização de discografia em disco saudável, em relação à sua degeneração no futuro. A discografia provocativa deve ser considerada, sobretudo em pacientes com potencial para tratamento cirúrgico da doença degenerativa discal.
Em pacientes cuja lombalgia seja atribuída a osteoartrite facetária, pode-se definir as alterações facetárias nos exames de imagem como sintomáticas quando há alívio dos sintomas após injeção anestésica intra-articular. Recomenda-se uso de contraste com a solução anestésica para se certificar de sua localização correta no espaço intra-articular.
No caso de hérnias de disco, o uso de bloqueios seletivos de raízes tem aplicação tanto para finalidade diagnóstica quanto terapêutica. Como diagnóstico, auxilia na avaliação de pacientes com estudos de imagem negativos que apresentam clínica de radiculopatia, além dos casos em que há alteração na imagem em vários níveis, visando definir com mais acurácia o nível envolvido com a produção de sintomas.
Pacientes com estenose lombar que apresentam radiculopatia associada à claudicação neurogênica, decorrente de estenose foraminal, também são beneficiados por bloqueios radiculares foraminais tanto com finalidade diagnóstica quanto terapêutica.

Tratamento

Espondilose degenerativa lombar

A grande maioria dos pacientes cujo sintoma principal é dor lombar axial sem radiculopatia ou claudicação neurogênica pode ser tratada com sucesso por meio de métodos não cirúrgicos. O objetivo consiste no alívio da dor e melhora da qualidade de vida, sem atuar nas alterações anatômicas identificadas nos exames de imagem como causa dos sintomas.
O manejo da dor se faz principalmente pelo uso de medicações: iniciar com medicação analgésica não opioide, como paracetamol ou dipirona. Pode-se associar o uso de anti-inflamatório não hormonal (AINH) e relaxantes musculares quando não obtido o controle adequado da dor. Em casos de persistência da dor ou dor de intensidade severa, recomenda-se o uso de analgésicos opioides, como codeína, tramadol ou morfina, apesar dos intensos efeitos adversos. O uso de drogas adjuvantes (antidepressivos ou anticonvulsivantes) melhora o efeito central das medicações analgésicas e devem ser consideradas principalmente em pacientes com dor lombar associada à ansiedade.
O tratamento da dor aguda deve ser agressivo visando a evitar persistência da dor. Pacientes que desenvolvem dor crônica têm reduzidas as chances de retornar às suas atividades normais sem dor. Esses pacientes devem ser encaminhados para centros especializados para tratamento multidisciplinar.
Métodos de injeções espinhais, como bloqueio articular facetário ou bloqueio epidural, podem auxiliar no controle da dor por curto período, porém suficiente para permitir início mais precoce da reabilitação.
Repouso superior a 3 dias não é recomendável, pois não tem eficácia demonstrada e o intuito do tratamento é restabelecer atividade funcional o quanto antes. Métodos fisioterápicos devem ser precocemente instituídos, inicialmente com modalidade analgésica, como eletroterapia, e, assim que possível, com recondicionamento muscular, educação postural e modificação das atividades.
Aqueles pacientes com dor severa, prejudicando sua atividade funcional sem melhora após tentativa exaustiva de tratamento conservador, devem ser considerados para tratamento cirúrgico. Entretanto, não existe consenso sobre quanto tempo o tratamento conservador deve ser tentado antes da indicação de cirurgia.
O método clássico de tratamento cirúrgico para espondilose degenerativa lombar consiste na artrodese, embora ainda não seja solidamente embasada em evidências científicas. O sucesso do tratamento por artrodese depende fundamentalmente da correta escolha do paciente a ser submetido a tal tratamento. Esses pacientes devem apresentar alterações estruturais anatômicas severas identificáveis, como osteoartrite facetária ou degeneração discal com alterações na placa terminal (MODIC), além de concordância entre alteração estrutural e apresentação clínica. Pacientes motivados, que se empenharam no tratamento conservador e chegaram a apresentar melhora parcial, apresentam maior taxa de sucesso com cirurgia. Por outro lado, pacientes com questões trabalhistas envolvidas ou ganhos secundários, como litígios ou compensações, além de questões emocionais envolvidas, são maus candidatos a artrodese lombar.
O uso de métodos injetáveis auxilia na determinação de pacientes com maior potencial para sucesso da artrodese além de auxiliar na definição dos níveis a serem abordados naqueles pacientes com múltiplos níveis acometidos.
Artrodese consiste na obtenção intencional de fusão entre elementos funcionais da coluna vertebral. Classicamente, foi descrita sem o uso de implantes, denominada não instrumentada, por meio da preparação do local e colocação de enxerto ósseo adequado. A técnica mais comumente usada é por via posterior com colocação de enxerto ósseo nos elementos posteriores das vértebras. Alternativamente, o enxerto pode ser colocado entre os corpos vertebrais após excisão do disco e placas terminais, denominada artrodese intersomática, que pode ser realizada tanto por via posterior ou anterior. Quando se associa artrodese via posterior e intersomática, denomina-se artrodese 360°.
Com advento de implantes de fixação internos, a artrodese instrumentada passou a ser amplamente utilizada, mais recentemente com uso de parafusos de fixação pedicular (Figura 8). Esses dispositivos permitem maior estabilidade segmentar, potencialmente aumentando a taxa de artrodese e melhorando o resultado funcional. Entretanto, elevaram significativamente o custo do procedimento.
Opções alternativas de tratamento cirúrgico para espondilose degenerativa consistem em métodos que preservam a mobilidade segmentar (sem artrodese). Esses métodos incluem fixação dinâmica, artroplastia discal total, dessensibilização facetária (rizotomia) ou manipulação discal, como nucleoplastia.

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Figura 8. À esquerda: radiografia de frente com uma artrodese instrumentada com parafusos pediculares de L2 ao sacro. À direita: radiografia em perfil do mesmo paciente.

Hérnia de disco lombar

Esses pacientes apresentam-se com dor ciática aguda, às vezes tão severa que não podem ser mobilizados. Nesses casos, curtos períodos de repouso são necessários. Apesar do uso de analgésicos opioides ou não opioides (dependendo da intensidade da dor) ser necessário para controle da dor, a base do tratamento consiste no uso de anti-inflamatório. Muitas vezes, é recomendado o uso de corticoterapia.
Na fase aguda, o uso de fisioterapia analgésica (eletroterapia) é adjuvante no controle da dor. Entretanto, assim que o paciente tolerar, devem ser iniciados exercícios para fortalecimento da musculatura do tronco e alongamentos (cinesioterapia), visando ao retorno mais precoce das atividades funcionais. Também se recomenda educação postural e modificação das atividades.
Terapia com injeção epidural de corticoide pode ser utilizada para controle da dor ciática, permitindo que o paciente inicie as terapias de reabilitação. Outra via para administração de corticoide é transforaminal, em que a medicação é injetada diretamente no local da compressão da raiz nervosa, guiado por radioscopia ou TC.
Pacientes com dor radicular severa e incapacitante, que não respondem ao tratamento analgésico medicamentoso ou fisioterápico, devem ser considerados para tratamento cirúrgico. Pacientes com déficit neurológico motor (grau 3 ou inferior) também devem ser considerados ao tratamento cirúrgico. Consiste em indicação relativa para cirurgia a presença de radiculopatia persistente sem resposta a tratamento conservador, embora não exista consenso para o tempo limite a ser tolerado. Estima-se que, após 4 a 6 semanas de persistência da radiculopatia, o paciente seja beneficiado com cirurgia.
Síndrome da cauda equina é indicação absoluta para tratamento cirúrgico, que deve ser realizado imediatamente após o diagnóstico para evitar sequelas neurológicas mais drásticas.
O objetivo do tratamento cirúrgico da hérnia de disco é a descompressão da estrutura neural afetada. A técnica padrão mais frequentemente realizada é a dissectomia, realizada por meio de laminotomia parcial unilateral, visando a não promover instabilidade no segmento abordado. Afastam-se os elementos neurais e o fragmento do disco herniado é removido. Evidências mostram que apenas o fragmento herniado responsável pela compressão precisa ser removido. Caso não haja instabilidade prévia ou produzida pela descompressão, não é necessário realizar artrodese do segmento afetado.
O tratamento cirúrgico da hérnia de disco tem eficácia para resolução da radiculopatia, ou seja, da dor ciática. Pacientes cujo sintoma principal seja dor lombar axial devem ser avaliados como portadores de espondilose degenerativa sintomática associada à hérnia de disco. Esses pacientes devem ser considerados para realização de artrodese associada à dissectomia descompressiva.

Estenose lombar

O tratamento conservador não interfere na história natural desses quadros avançados de degeneração do segmento lombar. Entretanto, pode trazer benefícios como alívio dos sintomas em pacientes com queixas leves ou intermitentes que não têm prejuízo significativo na atividade funcional.
O tratamento conservador consiste no uso de medicações para controle da dor, como analgésicos, AINH e relaxantes musculares. Fisioterapia analgésica pode desempenhar papel adjuvante no controle da dor. Exercícios para fortalecimento da musculatura do tronco e educação postural podem melhorar a capacidade funcional do paciente e devem ser associados com exercícios de condicionamento cardiorrespiratório.
Bloqueio epidural com corticoides promove alívio temporário dos sintomas e deve ser considerado em pacientes idosos que têm riscos muito elevados para tratamento cirúrgico.
Pacientes com sintomas severos e limitação importante nas atividades funcionais pela claudicação neurogênica, ou aqueles que não obtiveram alívio com tratamento conservador, devem ser considerados para tratamento cirúrgico. Pacientes que apresentam déficit neurológico progressivo durante evolução do quadro também devem ser submetidos a tratamento cirúrgico.
O objetivo do tratamento cirúrgico é a descompressão dos elementos neurais comprimidos. Pacientes cujo sintoma principal seja claudicação neurogênica sem lombalgia significativa podem ser beneficiados com descompressão seletiva isolada (laminectomia parcial ou laminotomia). Descompressão maior (laminectomia total) está indicada nos casos em que o saco dural não pode ser descomprimido suficientemente ou quando há estenose foraminal associada e os forames precisam ser abordados. Entretanto, laminectomia total pode produzir instabilidade no segmento abordado, sendo necessária associação de artrodese ao procedimento.

Tópicos importantes

      No adulto, o disco é avascular e o suprimento sanguíneo depende do leito capilar da placa terminal. Sua nutrição é totalmente dependente de difusão.
      O processo degenerativo da coluna vertebral pode ser organizado em 3 estágios distintos: disfunção, instabilidade e estabilização. Esse processo degenerativo pode constituir um processo normal do envelhecimento e não ser causa de quadros dolorosos OU pode ser etiologia de entidades clínicas como espondilose lombar degenerativa, hérnia de disco ou estenose vertebral.
      Espondilose degenerativa lombar é um conjunto de patologias relacionadas ao processo de degeneração da unidade funcional da coluna, associadas a síndromes clínicas, como doença degenerativa discal (DDD), dor discogênica, osteoartrite facetária ou instabilidade segmentar.
      Hérnia de disco é o deslocamento focal de um fragmento do núcleo pulposo ultrapassando as margens dos corpos vertebrais adjacentes. Em geral, resulta de alterações degenerativas do disco que levam a enfraquecimento do ânulo fibroso, tornando-o suscetível a fissuras.
      Estenose vertebral lombar consiste no estreitamento do canal vertebral ou do forame intervertebral com consequente compressão dos elementos neurais contidos nesses espaços. É resultado de alterações degenerativas do segmento funcional da coluna em fases mais avançadas, sendo mais frequente na população idosa.

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